Ce este ADHD/ADD?

ADHD/ADD – acronim – Attention Defficit/Hiperactivity Disorder

Foarte frecvent întâlnit în practică

Există, probabil și o creștere a incidenței, dar și a conștientizării condiției, o extindere a criteriilor DSM, mai ales a vârstei de debut!

Concepția cf căreia ADHD este de etiologie organică a avut la bază pandemia de gripă de după cel de al doilea RM, apoi epidemia de encefalită apărută în urma ei. Copiii care au supraviețuit au avut apoi grave tulburări de comportament.

Procesele afectate în această tulburare neurobiologică sunt – atenția, memoria, percepția – procese care urmează o traiectorie simultană și sunt interdependente în decursul dezvoltării.

ADHD/ADD - caz

› Pentru a treia oară în ultimele 5 minute, învățătoarea a trebuit să-i spună lui J să stea locului și să își țină mâinile acasă. Băiatul se poartă de parcă ar avea arcuri la picioare. Nu merge, sare. Nu stă jos, se agită pe scaun. Vorbește în permanență. Nu rezistă tetației de a-și împărtăși ideile, fie că sunt bune sau nu, în momentul în care îi vin, chiar dacă nu e cazul să se exprime atunci.

› J strigă răspunsurile la întrebări (chiar înainte ca acestea să fie puse complet) , deranjează clasa și e un factor de stress considerabil pt educatoare.

› Spre deosevire de J, R este foarte tăcut și participă arareori la discuțiile din clasă, doar atunci când subiectul îl pasionează cu adevărat.

› R își petrece cea mai mare parte a timpuluiprivind fix pe fereastră sau în gol. Sintagma visare cu ochii deschiși i se potrivește perfect.

› El pare întotdeauna să fie cel puțin cu un pas în urma tuturor celorlalți și de puține ori reușește să urmeze instrucțiunile.

›  se întrerupe în mijlocul activității și adesea trebuie să i se atragă atenția spre a reveni cu picioarele pe pământ.

› Rezultatele sale școlare sunt slabe.

 

ADHD – subtipuri

Subtipul predominant neatent (ADD) în care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala de “Neatenţie”.

Subtipul predominant hiperactiv/impulsiv (H/I) în care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala de “hiperactivitate/impulsivitate”.

Subtipul combinat (CT) în care sunt prezente 6 dintre simptomele de pe ambele scale. Acest subtip este cel mai asemănător cu clasificarea ADHD din DSM – IIIR.

Distribuţia celor trei subtipuri între copiii de şcoală primară este 50% pentru ADD (neatent), 20% pentru H/I (hiperactiv) şi 30% pentru CT(mixt). ADHD este mai des diagnosticat la băieţi decât la fete, într-o proporţie de 4/ mergând până la 9/1 în loturile clinice. Fetele sunt mai des diagnosticate cu ADD, în acest caz proporţia băieţi/fete fiind de doar 2/1 comparativ cu subtipul H/I în care proporţia este de 4/1 (Smalley, 2000).

Criteriile Manualului de Daignostic și Statistică

A. Un pattern persistent de inatenție și/sau hiperactivitate / impulsivitate care interferă cu funcționarea sau dezvoltarea, după cum urmează (1) sau (2).

1. NEATENȚIE - Șase sau mai multe dintre următoarele simptome au persistat pentru cel puțin 6 luni

a) adesea eșuează în a da atenție detaliilor sau face greșeli din neglijență la școală, în muncă sau alte sarcini

b) are adesea dificultăți în a susține atenția în sarcini sau activitatea de joc (nu poate rămâne focusat pe lectură, instrucțiuni etc)

c) adesea pare că nu ascultă atunci când i se vorbește direct

d) adesea nu poate persevera în a urma instrucțiunile și eșuează în a duce la bun sfârșit diversele sarcini (începe temele și le lasă nefăcute etc)

e) adesea are dificultăți în a se organiza în sarcini și activități

f) adesea evită sau refuză a se angaja în sarcini ce presupun efort mental susținu (sarcini școlare, teme)

g) adesea pierde/uită lucruri legate de îndeplinirea sacinilor – cărți, caiete, ochelari, etc

h) este adesea distras de stimuli extreni

i) adesea uită sarcini zilnice – întâlniri, apeluri de returnat etc.

2. HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE – cel puțin 6 dintre următoarele simptome au persistat pt cel puțin 6 luni

a) adesea se joacă cu degetele, mișșcă picioarele, se frământă în scaun

b) adesea părăsește scaunul în situații în care a sta așezat este obligatoriu (școală, spectacole, conferințe etc)

c) adesea ajunge în situații inadecvate

d) adesea incapabili de a se angaja în activități de joacă/relaxare într-un mod tăcut, liniștit (sunt zgomotoși, agitați)

e) este mereu pe picior de plecare, ca și cum ar avea un motor..

f) adesea vorbește fără oprire

g) adesea dă răspunsul la o întrebare care nu a fost pusă în întregime (nu așteaptă ca interlocutorul să termine ceea ce are de spus)

h) are dificultăți în a-și aștepta rândul (jocuri, coadă la bilete etc)

i) adesea întrerupe sau dă buzna peste ceilalți (jocuri, conversații etc)

B. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fi fost prezente înaintea împlinirii vârstei de 12 ani

C. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fie evidențiabile în mai multe medii – acasă, la școală, la joacă, timp liber petrecut cu familia etc

D. Simptomele trebuie să interfere sau să perturbe serios funcționalitatea insului

Mecanisme implicate

 ADHD este o tulburare neuropsihiatrică extrem de heterogenă, existând o bază genetică în aproximativ 80% din cazuri, implicând numeroase gene, pentru restul de 20% din cazuri fiind vorba de leziuni cerebrale dobândite prin acțiunea diverșilor factori de mediu.

Există mai multe mecanisme neuropsihologice ale ADHD

- deficitele funcțiilor inhibitorii prefrontale

- disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective

- deficitul de percepere a timpului

- trăsături particulare de personalitate

Funcțiile executive cel mai frecvent afectate în ADHD sunt:

- flexibilitatea – trecerea de la o idee/strategie la alta,  organizarea – anticiparea nevoilor și problemelor, a pașilor de făcut și a succesiunii acestora,  planificarea – stabilirea scopurilo, memoria de lucru (tipul de memorie necesara pentru a retine informatii in minte in timp ce se lucreaza asupra lor), inhibarea și reglarea acțiunilor motorii și verbale (tragerea pripită a concluziilor).

CAZ

› Jennifer, in varsta de opt ani, asculta cu atentie ce spune profesoara, “Dupa ce ati completat lucrarea la matematica, scoateti cartea de citire si terminati sa raspundeti la intrebarile de la pagina cincisprezece, partea din josul paginii.”

Alti copii au trecut repede la treaba dar Jennifer timida a ridicat mana si a a rugat-o pe profesoara sa repete instructiunile. Desi este un copil destept, instructiunile orale de rutina ca aceasa sunt greu de urmarit pentru Jennifer. Are oare Jennifer tulburari de atentie sau ea a uitat pur si simplu ce i s-a spus? Realitatea este ca Jennifer este o fata desteapta care are probleme cu memoria de lucru. Aceasta face ca sarcinile de rutina, cum este urmarirea instructiunilor orale foarte lungi, sa fie complicate si frustrante.

ADHD este de cele mai multe ori diagnosticat după vârsta de 7 ani (aceasta este şi cerinţa DSM), atunci când copiii încep să aibă dificultăţi de adaptare la mediul şcolar.

Principii de urmarit in terapia ADHD

Toate programele de terapie comportamentala se bazeaza pe aceleasi principii: adultii (parinti, terapeuți, profesori) stabilesc si aplica reguli si asteptari clare de comportament pentru copil. Se folosesc recompense pentru comportamentele potrivite si penalizari pentru cele neadecvate, aplicate pe loc, imediat dupa producerea comportamentelor.

Este ceva similar bine-cunoscutelor principii ale invatarii prin conditionare clasica (Pavlov) si operanta (Skinner). In plus, adultii sau terapeutii trebuie sa structureze si sa organizeze cat mai mult mediul de viata al copilului prin stabilirea unor rutine de viata, oferidu-i astfel acestuia predictibilitate si stabilitate.

Secretul succesului acestei terapii consta in consecventa si aliniere intre toti adultii semnificativi din viata copilului, astfel incat sa nu existe divergente de abordare. Treptat, ordinea si structura exterioara impuse sistematic copilului sunt internalizate, devenind automatisme interne de functionare a creierului. 

          Principii de urmarit in educarea elevului cu ADHD

Reducerea distanțelor temporale dintre situatii-comportamente-consecinte.

Furnizarea de forme externe de motivatie (recompense artificiale) in cazul comportamentelor care nu au consecinte imediat.  Evitarea abordarii de tip “il duc in service”. Implicarea parintilor si educatorilor in terapie

Terapia trebuie sa aiba loc in situatiile reale unde se desfasoara comportamentele (acasa, strada, scoala, magazine) si nu in laborator/clinica pentru ca altfel nu are loc generalizarea/transferul castigurilor comportamental

-         Formarea comportamentului prin atentie. Parintii/Profesorii aloca atentie doar comportamentelor inadecvate si le ignora pe cele adecvate

-         Folosirea de comenzi scurte, imperative si evitarea comenzilor gen “De ce nu ti-ai strâns foile de examen?”

-         Lauda nu are eficienta. Sistemul jetoanelor pt copiii sub 8 ani si al caietelelor pentru cei mai mari de 9 ani. Fiecarui comportament i se atribuie o valoare in puncte. In primele 2 saptamani se acorda doar recompense. Feedback-ul trebuie sa fie imediat. In meniu trebuie sa fie 12-15 recompense care se schimba intre ele. In cazul jurnalului el trebuie completat de educatoare.

-         Pentru comportamente neadecvate se aplica Time-out. Această modalitate punitivă se aplica imediat, la 5 secunde dupa comanda se da un avertisment iar dupa alte 5 secunde se aplica time-out. Acesta dureaza minim 1-2 minute, copilul trebuie sa se linisteasca in timpul asta iar durata time-out-ului o stabileste parintele/educatorul. Time-out-ul inceteaza cand copilul accepta sa realizeze comportamentul

-         Regulile si instructiunile – clare, scurte si livrate prin modalitati externe vizibile: semn STOP, ochi + ureche = stai, priveste si asculta! Copilul trebuie sa repete regulile pentru a confirma ca le-a inteles

-         Principiul “Pozitiv inainte de negativ”

-          Consecintele (recompense si pedepse) trebuie livrate copilului prompt si imediat. Ele trebuie livrate mai des decat unui copil normal.

-         Tipul de recompense trebuie sa fie de o marime mai semnificativa decat pentru un copil normal, ele trebuie schimbate/rotite intre ele, odata la 2-3 saptamani. Se poate reveni la una veche dupa o vreme.

Atenție! Copiii cu ADHD trebuie monitorizati mai mult decat ceilalti copii. Ei trebuie sa stea in primele banci si sa aiba in preajma stimuli vizibili care sa le aduca aminte ce au de facut, ce se asteapta de la ei. Sa se foloseasca coduri de culori pentru organizarea materialelor si activitatilor

-         Primele saptamani de scoala trebuie folosite pentru stabilirea controlului in clasa, a regulilor si consecintelor. Apoi treptat se schimba accentul pe curricula. Initial copilul trebuie recompensat pentru bunavointa si nu pentru rezultate

-          Munca pe care o are de facut copilul trebuie redusa la ce este esential, sa li se dea 5 probleme o data de rezolvat nu 30 si sa poata sa ia scurte pauze intre ele.

-         Nu trebuie trimisi copii acasa cu temele nefacute. Parintii lor au si asa destule pe cap

-          De-a lungul unei zile de scoala sa aiba mai multe pauze cu exercitii fizice

-         Sa li se marcheze colorat pasajele din carti care sunt cele mai importante

Sa se foloseasca software educational daca se poate in locul cartilor. Copiii cu ADHD tind sa fie mai atenti la computere decat la carti

O terapie comportamentala functioneaza doar cat este implementata. Ea trebuie modificata daca nu are rezultate sau daca ulterior copilul pare sa nu mai raspunda semn ca recompensele si-au pierdut valoarea sau programul nu a fost bazat pe o analiza functionala bine facuta.

Incepand din anii ‘80 mai multe studii au relevat efectul training-ului cognitiv asupra copiilor cu ADHD cu varste cuprinse intre 6 si 13 ani.  Prin “training cognitiv” se intelege task-uri de atentie sustinuta, atentie executiva si memorie de lucru cu durata de 45 minute pe perioada a mai multe saptamani.  Ele au aratat imbunatatiri la nivelul comportamentului si performantei mentale si scolare intre 32% si 74%. Unele au aratat chiar un efect mai puternic decat al medicatiei (Ritalin)