INTRODUCERE
Tulburările din spectrul autismului (TSA) reprezintă una dintre condițiile neuropsihiatrice ale copilăriei, cu cea mai mare incidență în ultimii ani. Astfel, conform unui Raport al OMS, este vorba despre 1 la 68 de cazuri.
Evident, o parte dintre acești copii vor fi incluși în învățământul de masa (pentru ceilalți afectarea fiind prea gravă, nu se va obține de la CJRAE orientarea către școală de masa, ci spre cele special).
Pentru ca un profesor care lucrează în sistem incluziv este absolut necesar să cunoască tabloul clinic al acestor tulburări, astfel încât să își poată adecva metodele de predare, dar și modalitățile de interacțiune, nevoilor special ale acestor copii.
DELIMITARI CONCEPTUALE IN AUTISM
In multe scrieri copiii cu autism sunt descrisi ca fiind “absorbiti de ei insasi” sau “de o lume diferita”, fiind caracterizati printr-o slaba receptivitate a tot ceea ce ii inconjoara si o intarziere a limbajului.
Adeseori, acesti copii nu accepta schimbarile, familiile lor intampinand dificultati in a iesi in locuri publice. Copiii autisti pot dezvolta comportamente agresive (hetero si autoagresive), pot apela la comportamente auto-stimulative care necesita interventie pentru a putea fi linistiti (Schechtman, 2007).
In cele mai multe cazuri, parintii sunt primii care observa comportamentul aparte sau diferit al copiilor lor. Adeseori, copilul pare a fi diferit înca de la nastere: nu reactioneaza la persoanele si jucariile din jur sau isi fixeaza privirea pe un anumit obiect din mediul sau, pentru o perioada mai lunga de timp. De asemenea, comportamentul diferit al copilul poate debuta si dupa o perioada de dezvoltare normala, cand parintii sau tutorii isi dau seama ca ceva nu este in regula cu copiii lor (Mureşan, 2004).
Daca debutul este precoce, spre luna a 4-a – a 8-a de viata se remarca la acesti copii lipsa miscarilor anticipatorii, atunci cand sunt luati in brate si lipsa feedback-ului la zambetul mamei (Barbuti, Giurgiu, 2004).
Simptomele se prezinta sub diferite forme, la diferite varste de dezvoltare sau cronologice. Nivelul limbajului si severitatea simptomelor pot fi corelate cu nivelul de IQ.
Copiii cu un IQ ridicat prezinta un mai bun prognostic; cu cat copilul are un IQ mai mic, cu atat mai fi mai severa intarzierea limbajului in dezvoltarea sociala. Oricum, IQ-ul prescolarilor nu este un indicator pentru potentialul copiilor, deoarece unii copii prezinta progrese semnificative in cadrul programelor de interventie timpurie. Se estimeaza ca in aproximativ 75% din cazuri exista o intarziere mintala. Frecvent limbajul este intarziat, iar atunci cand acesta se dezvolta, in majoritatea cazurilor este ecolalic, repetand cuvinte si fraze rostite de ceilalti intr-o maniera idiosincratica (Gense si Gense, 2002).
Copiii cu autism nu sunt capabili sa descifreze intentiile sociale, o problema de procesare care ii va insoti pe pacursul intregii vieti. Ca urmare, ei intampina dificultati in relationarea cu ceilalti si cu mediul inconjurator. De asemenea, le este foarte greu sa inteleaga o anumita situatie din punctul de vedere a celoralti. Comportamentele neadecvate, repetitive si ritualistice, cum ar fi demontarea si construirea unor obiecte, invartitul obiectelor, repetitii ale miscarilor mainilor, degetelor, bratelor, lovirea capului, mersul inainte si inapoi, balansari ale corpului inainte si inapoi indata ce poate sta in patru labe, serii interminabile de sarituri pe saltea sau miscarile de rotatie in jurul propriei axe (Mureşan, 2004) sunt caracteristici comune ale copiilor cu autism.
Comportamentul agresiv nu este caracteristic copiilor cu autism, dar uneori pot prezenta comportamente auto si heteroagresive. Aceste comportamente de diminueaza in momentul in care copiii invata sa comunice.
Copiii cu autism pot sa prezinte hipersensibilitate la sunete, atingere, mirosuri sau stimuli vizuali, o conditie datorata integrarii senzoriale disfunctionale. Integrarea senzoriala ajuta creierul sa-si organizeze inputurile senzoriale pentru a fi utilizate, pentru a se concentra asupra senzatiilor relevante, sa le elimine pe cele irelevante si sa organizeze senzatiile astfel incat persoana sa poata interactiona efectiv cu mediul. Deficitul de integrare senzoriala apare atunci cand creierul nu proceseaza sau organizeaza paleta de stimuli senzoriali intr-o maniera care ii ofera copilului informaţii precise despre lumea care exista in jurul lui.
Estimari facute acum multi ani asupra prevalentei autismului arata ca aparea destul de rar (4 la 10.000 de copii), dar dupa 1900 o serie de rapoarte sugerau ca autismul aparea mult mai des. Cea mai mare estimare arata ca autismul ca rata, survine o data la 166 de copii nascuti. Aceasta schimbare majora a fost interpretata pe baza existentei unor noi cauze de mediu (efectele unor vaccine), dar criticii acestui punct de vedere explica aceasta crestere prin larga paleta de diagnostic si dificultatea afirmarii acestuia (Baron-Cohen, 2005).
In majoritatea cazurilor, parintii relateaza despre debutul tulburarii autiste ca ar fi survenit inainte de varsta de 3 ani. Cu toate acestea este foarte greu de stabilit varsta reala, la debut, deoarece manifestarile in perioada primului an de viata sunt mult mai greu de observat si definit (Mureşan, 2004).
Principalele directii teoretice in autism
Desi pe parcursul derularii istoriei autismului s-au vehiculat multe opinii si perspective in ceea ce priveste modul de functionare a individului cu autism, doar trei au luat contur si au rezistat in timp si anume: teoria mintii oarbe – autismul si theory of mind, teoria coerentei centrale si teoria disfuncaiilor cognitive.
Autismul si “ theory of mind”
„ Theory of mind” este abilitatea prin care omul pe de o parte stie (prin introspectie) ca are dorinte, convingeri, intentii si deduce, prin extensie, ca si ceilalti oameni au o minte proprie, gandesc si au convingeri, dorinte, emotii, intentii; in plus, este capabil sa genereze ipoteze operationale si modele mintale ale acestora. Pe baza lor, omul va intelege si va anticipa modul de comportament al celorlalti indivizi.” ( Secara, 2007).
Abilitatea theory of mind curprinde doua componente si anume:
Social-perceptivă – in cadrul careia se evalueaza starile mintale pe baza informatiilor disponibile. Aceasta componenta apare devreme in dezvoltare si depinde de zonele subcorticale si corticale.
Social-cognitiva – are la baza nivelul perceptiv, avand o corelatie stransa cu acesta. Aceasta componenta a theory of mind corespunde unui nivel superior, depinzand de alte sisteme cognitive cum ar fi memoria si limbajul pentru „masura” judecata sociala (theory of mind) in zonele corticale prefrontale (Sparrevohn, Howie, 1995 ).
Deficitele majore, specifice autismului sunt legate de prima componenta (social-perceptiva) a theory of mind. Indivizii cu autism nu reusesc sa analizeze sau sa evalueze starile mintale pe baza informatiilor oferite de indicii sociali (fete, voci). Deficitele sunt in stransa legatura cu faptul ca persoanele autiste nu considera comportamentul altora ca fiind intentional si de asemenea, cu imposibilitatea de a se „pune in papucii altuia” si a-i analiza perspectiva. Probleme ulterioare, in componenta social-cognitiva a theory of mind se dezvolta pe baza celor dintai - cognitia cladindu-se pe perceptie (Secara, 2007).
Nivelul de dezvoltare a capacitatii de judecata sociala se poate evalua prin diferite tipuri de sarcini experimentale, cele mai vehiculate fiind testul locatiei neasteptate ( testul Sally-Ann) si testul continutului neasteptat (testul Smarties).
Teoria coerentei centrale
“Conceptul de coerenta centrala se refera la tendinta persoanelor normale de a percepe si procesa unitar o informatie data (adecvat contextului)” (Secara, 2007). O diminuare a acestei tendinte poate fi problematica in cazul unei sarcini de sinteza, dar poate fi si benefica in sarcini care necesita atentie acordata detaliului.
Din perspectiva teoriei coerentei centrale, propusa de U. Frith (1989), se explica aspectele legate de preferintele, dorintele copiilor cu autism pentru detaliile locale, partiale in detrimentul procesarii globale, generale.
Functionarea cognitiva in autism se caracterizeaza printr-o slaba coerenţa centrala. Astfel, se explica maniera analitica si zonala de a procesa informatiile, fiind prezente deficite de integrare a informatiei in concordantă cu contextul si de decodare a intelesului global (Secara, 2007; Benga, 1997).
In concluzie, ca argumente aduse sustineii acestei teorii sunt aspectele legate de faptul ca indivizii cu autism nu pot deosebi tipare, modele, sabloane sau stimuli intr-un context cu inteles, contrat persoanelor valide. Acest deficit al coerentei centrale poate reprezenta limitarea in procesarea unor evenimente sau stimuli importanti, dar poate servi si la cresterea performantelor unui individ cu autism de a procesa stimuli intamplatori, aleatori.
Astfel, acest aspect ar putea explica si unele abilitati geniale ale unor indivizi autisti de a realiza „desene complexe, incepute de la detalii minore, nesemnificative, pe care le continua din aproape in aproape” (Secara, 2007).
Teoria disfunctiilor executive
Termenul de „functii executive” acopera o zona larga de procese cognitive superioare cum ar fi memoria de lucru, anticiparea, planificarea, controlul impulsurilor, inhibitia, flexibilitatea cognitiva sau capacitatea de adaptare la schimbare, initierea si monitorizarea actiunilor (Secara, 2007).
Functiile cognitive se asociaza cu operatiunile realizate in cortexul prefrontal. Multe studii sustin acest lucru, prin evidentierea similaritatilor dintre unele simptome specifice autismului si tabloul clinic al pacientilor cu leziuni ale lobului frontal dobandite si anume: flexibilitate cognitiva scazuta, inclinatii spre perseverare, slab control inhibitor, deficite in planificarea propriilor actiuni, o capacitate redusa de comutare a atentiei de pe o sarcină pe alta, cat si un deficit in abilitatea de a reactiona la feedback atunci cand acesta este furnizat in contextual unei interactiuni verbale, sociale (Cineci, 2004 cit. Ozonoff, 2001).
In esenta, aceasta teorie incearca sa explice paleta comportamentelor repetitive, a dorintei puternice pentru rutine si a nevoii de “neschimbare”. Din aceasta perpectiva se explica lipsa inflexibilitatii prezenta la indivizii cu autism, cat si tendinta de a perservera pe un anumit stimul.
Criteriile de diagnostic
A. Un total de sase (sau mai multi) itemi de la (1), (2) şi (3), cu cel putin doi itemi de la (1) si cate unul de la (2) şi (3):
(1) deteriorare calitativa in interactiunea sociala, manifestata prin cel putin doua din urmatoarele:
(a) deteriorare marcata in uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul in fata, expresia faciala, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interactiunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relatii cu egalii, corespunzatoare nivelului de dezvoltare;
(c) lipsa cautarii spontane de a impartasi bucuria, interesele sau realizarile cu alti oameni (de exemplu, prin lipsa de a arata, de a aduce sau de a specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emotionala sau sociala;
(2) deteriorari calitative in comunicare, manifestate prin cel putin unul din următoarele:
(a) intarziere sau lipsa totala a dezvoltarii limbajului vorbit (neinsotita de o incercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativa in capacitatea de a initia sau sustine o conversatie cu altii;
(c) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan si variat “de-a…” ori a unui joc imitativ social corespunzator nivelului de dezvoltare;
(3) patternuri stereotipe si repetitive restranse de comportament, preocupari si activitati, manifestate printr-unul din următoarele:
(a) preocupare circumscrisa la unul sau mai multe patternuri restranse si stereotipe de interese, care este anormala, fie ca intensitate, fie ca focalizare;
(b) aderenţa inflexibila evidenta de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale;
(c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de exemplu, fluturatul sau rasucitul degetelor sau mainilor ori miscari complexe ale întregului corp);
(d) preocupare persistent pentru parti ale obiectelor;
B. Intarzieri sau functionare anormala in cel putin unul din urmatoarele domenii, cu debut inainte de etatea de 3 ani: (1) interactiune social, (2) limbaj, asa cum este utilizat in comunicarea sociala, ori (3) joc imaginativ sau simbolic (American Psychiatric Association, 2003).
Criteriile de diagnostic ICD-10
A. Dezvoltare anormala sau deficitara evident inainte de 3 ani in cel putin unul din urmatoarele domenii:
(1) limbaj receptiv sau expresiv folosit pentru comunicarea sociala;
(2) dezvoltarea atasamentelor sociale selective sau a interactiunilor sociale reciproce;
(3) joc functional sau simbolic.
B. Un total de cel putin sase simptome prezente, dintre care cel putin doua de la (1) si cate unul de la (2) şi (3):
(1) Alterarea calitativa a interactiunilor sociale, manifestate in cel putin doua din urmatoarele:
(a) esecul folosirii adecvate a privirii ochi-in-ochi, a expresiei faciale, a posturilor corporale si a gesturilor pentru reglarea interactiunii sociale;
(b) esecul folosirii (intr-o maniera adecvata varstei mintale si in pofida oportunitatilor) a relatiilor de prietenie care implica impartasirea reciproca a intereselor, activitatilor si emotiilor;
(c) absenta reciprocitatii socio-emotionale manifestata prin:
- raspuns deficitar sau deviant faţa de emoţiile altora;
- absenta modelarii comportamentului in functie de contextul social;
- slaba integrare a comportamentelor sociale, emotionale si comunicative;
(d) absenta cautarii spontane a impartasirii bucuriei, intereselor sau achizitiilor.
(2) Alterarea calitativa a comunicarii, manifestata in cel putin unul din urmatoarele:
(a) intarziere sau absenta totala a dezvoltarii limbajului vorbit neinsotit de o incercare de compensare prin folosirea gesturilor sau mimicii, ca mod alternativ de comunicare (deseori precedata de o absenţa a ganguritului);
(b) esec relativ de initiere sau sustinere a unei conversatii (indiferent de nivelul achizitionarii limbajului), in care sa existe capacitatea de a raspunde la comunicarea altor persoane;
(c) folosirea stereotipa si repetitiva a limbajului sau folosirea idiosincratica a cuvintelor si frazelor;
(d) absenta jocului simbolic sau a celui imitativ (in cazul copiilor mai mici).
(3) Modele restrictive, repetitive si stereotipe de comportament, interese si activitati, manifestate in cel putin una din urmatoarele:
(a) preocuparea persistenta fata de:
- unul sau mai multe modele stereotipe de interes anormale ca si continut sau orientare;
- unul sau mai multe interese anormale ca intensitate si ca natura;
(b) insistenta aparent compulsiva pentru rutine sau ritualuri nonfunctionale specifice;
(c) manierisme motorii stereotipe si repetitive care implica fie portiuni, fie corpul in intregime;
(d) preocupari fata de parti ale obiectelor sau elemente nonfunctionale ale materialelor de joc (de exemplu, mirosul lor, atingerea suprafetei sau zgomotul generat de vibratia lor);
(e) tabloul clinic nu este atribuabil altor tipuri de tulburări pervasive de dezvoltare.
(C. Muresan, 2004; Brandsborg, 2002; Ingsholt, 2002).
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association (2013). Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediția a v-a, Washington DC.
2. Baron-Cohen, S. (2005). Autism. In Hopkins, B., Cambridge Encyclopaedia of Child Development. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
3. Bărbuţi, D. & Giurgiu, M. (2004). Autism – generalităţi în Ghidul îndrumător pentru integrarea şcolară a copilului autist, pag. 2-4. Timişoara, Asociaţia „Casa Faenza”.
4. Benga, O. (1997). Modele etiopatogenice în autism, Creier. Cogniție. Comportament, 1, 1, 99-124.
5. Brandsborg, K. (2002). Blindness and autism: What is the relationship between blindness and autism-like difficulties in children?, www.icevi.org.
6. Fritt, U. (1989). Autism: Explaining the enigma, Oxford, UK: Blackwell.
7. Gense, M. & Gense, D. (2002). Autism Spectrum Disorder in learners with blindness/vision impairments. Comparison of caracteristics, www.focusfamilies.org.
8. Ingsholt, A. (2002). Blindness, mental retardation and-or autism, www.icevi.org.
Schechtman, M. (2007). Scientifically unsupported therapies in the treatment of young children with autism spectrum disorders. Journal of Pediatric Annals, 36, 497-505.
9. Mureşan, C. (2004). Autismul infantil. Structuri pshopatologice şi terapie complexă, Cluj-Napoca, Presa Universitară Clujeană.
10. Ozonoff, S., Cathcart, K. (1998). Effectiveness of home program intervention for young children with autism, Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, p.25-32 .
11. Sparrevohn, R. & Howie, P.M. (1995). Theory of mind in children with autistic disorder: Evidence of developmental progression and the role of verbal ability, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 249-263.
12. Secară, O. (2007). Creierul social. Autism, neuroştiinţe, terapie, Timişoara, Artpress